根管治療策略係取決於其是否感染

醫保當中將“死髓牙”嘅牙體牙髓治療定義為“感染根管處理”，因此好容易招致誤解。呢到需要強調一下，并不是所有嘅死髓牙都是感染根管。在根尖部封闭嘅死髓牙病例中，冇必要將根管銼強行穿通至根尖部，反而話唔穿通嘅方法更加有利於醫治。

相反，拔髓嘅根管都有機會被感染，所以喺臨床上好難嚴謹地區分非感染根管同感染根管。但係，必須透過根尖部，實施一定程度嘅診斷（圖10）。

圖10

根尖部嘅状态有上述4種模式，但啲Chapter1中所講嘅，仅凭根尖片无法确定牙齿是否有根尖周炎。而且，亦唔可以判斷牙根有冇吸收嘅情況，所以无法通过根尖片区分死髓牙嘅3種模式。

而且，約：IJjhlC80%有根尖周炎嘅牙齿都存在牙根吸收现象。跟住，著者将冇嘞根尖周炎嘅牙齿视为非感染根管，将有根尖周炎嘅牙齿视为感染根管，並簡單講解兩者治療方式上嘅分別。

圖11

活髓牙中有生理性跟尖孔。跟尖牙周組織嘅牙齒周膜成份由呢度開始增強，存在解剖學上嘅跟尖孔。原則上，青少年嘅齒髓腔相對較闊，跟管鑽頭可以輕鬆到達根尖部位，但係要严密地堵住根尖孔却比较困难。而老年人则相反。

圖11为活髓牙嘅病理组织标本。生活牙嘅齒髓腔有一個最窄嘅區域，呢個區域就係所謂嘅生理性跟尖孔。治療嗰陣，一定要多加小心，唔可以破壞呢個生理性跟尖孔。麻醉拔齒嘅代表——非感染根管，原則上需按照大学教科书中记录嘅治疗方式，不伤害根尖部嘅牙周组织(唔過備)，喺生理性跟尖孔嗰度形成跟尖止點同埋進行跟管填充（圖12）。

圖12

拔齒嗰陣，絕對唔可以傷害跟尖部嘅牙齦組織，喺根管最窄嘅地方——生理性跟尖孔嗰度形成跟尖止點同埋進行跟管填充。雖然都有啱用細跟管鑽一口氣穿過跟管嘅治療方法，不過呢位作者唔會用呢個方法。

A）生理性跟尖孔；B）解剖學上嘅跟尖孔。

呢位作者會將跟管預備至器材顯示嘅數值。各種器材嘅數值分别喺以下嘅表格入面：Root Navi（GC）——測量值0.5；Root ZX（森田）——測量值1.5；Endodontic Meter（小贯醫療器械）——38μA（圖13）。

圖13

呢個醫院用嘅3款跟管長度測量儀。上圖为在生理性跟尖孔形成根尖止点时，跟管長度測量儀顯示嘅標準數值。Root Navi（GC）嘅标准測量值为0.5。臨床上，Root ZX（森田）測量值0.5会越过生理性跟尖孔，所以以測量值1.5為標準。Endodontic Meter（小贯醫療器械）嘅標準係38μA，但由於係第二代根管長度測量儀，所以几乎不会在拔齒嗰陣使用。

教科書上對理想嘅根管充填定義係：根尖片中根管充填材料到達嘅垂直位置，距根尖尚有0.5~1.0mm(圖14)。

圖14

49歲，女性。下顎左右磨牙缺失，并且有牙周病。制定咗製作長橋修復體修復牙周嘅計劃，但唔可以保證下顎4颗根管洞形缺失嘅前牙嘅平行性。因為病人唔想進行正畸治療，所以作者對每一顆前牙都進行咗拔髓處理同埋根管充填。從牙槽骨缺损最嚴重嘅位置開始治療2以達到自然挺出嘅效果，編輯器。

年齡越大牙髓腔就越狹窄：年龄越大牙髓腔就越狭窄。顯示機體想要關閉根尖孔，手術者冇法對抗機體嘅自然反應。所以喺為高齡患者治療嘅時候，所以在为高龄患者治療嗰陣，XdzBVO。唔少情況下，預備至距根尖孔1.5mm~2.0mm亦唔會攪醫治做成阻礙。原則上，根尖部嘅牙骨质会在冇嘞炎症嘅状态下增生。这一点與感染根管處理嘅治疗概念有关，所以唔算小事（圖15）。

圖15

根尖部冇嘞炎症嘅状态下，原則上根尖部嘅牙骨质会持续增生。根尖部嘅牙骨质会呈层板状添加。高齡者嘅身體會主動封閉根尖孔，所以做根管治療嘅人絕對唔可以違反人體嘅自然狀態，最好嘅方法就係唔派通根尖孔。

2）感染根管

　　

——有根尖周炎嘅牙齿出现牙根吸收现象

　　

　　

2005.8.9

　　

（初診時）

　　

　　

2015.6.15

　　

（再次初診時）

　　

　　

2016.6.27

　　

(再次初診後1年)

　　

小知識根管欠填治疗根尖周炎嘅病例

　　

即使根管欠填,在部分病例中也能达到治愈嘅效果。上文中提到过,透過一定程度的機械預備與根管封藥,大幅削減根管內微生物的數量後,即使預備不充分,根尖周炎也有可能好转。此外，如圖9所示,免疫細胞向根管內部浸潤一定程度,致炎因子嘅位置更偏向牙冠侧嘅情况下,根管欠填也能使炎症好轉。

　　

但係，透過這種治療方式治愈炎症的病例都只是因為當時運氣好而已。即使使用顯微鏡也沒人能看到致炎因子的正確位置。另一種情況，就是Chpater1中提到嘅，可能是受邻牙嘅影响而呈现出根尖周炎症状嘅X線透明區域(病例1、2)。

　　

　　

2009.3.10

　　

（初診時）

　　

2016.3.15

　　

（初診後7年）

　　

　　

病例1

　　

42歲，女性。右下區7存在根尖周炎。前一位医师已经对近远中嘅2支C型根管進行了圓形預備且水平預備不足。雖然按照C型根管的方式進行了預備，但係根管锉无法垂直抵达根尖。即便如此，根尖周炎仍然消失了。

　　

2006.9.24

　　

（初診時）

　　

2016.6.29

　　

（初診後9年9個月）

　　

　　

病例2

　　

70歲，男性。右下區4有與右下區3相連的X線透明區域。为了弥补右下區4水平預備不足的問題而進一步預備根管，但由於垂直方向上根管封閉，所以只能将根管充填至封闭嘅位置。IJjhlC10年后，右下區4 3 的透明區域均消失。

　　

以作者使用的根管長度測量儀為例，Root Navi與Root ZX顯示APEX；Endodontic Meter顯示40μA，將根管準備至这些数值处最合适（圖22）。

（圖22）

预备感染根管时，將根管準備至Root Navi與Root ZX顯示APEX、Endodontic Meter顯示40μA嘅位置。

根管充填時，要以根尖片中根管充填材料抵达嘅垂直位置與根尖一致，也就是恰填为目标（圖23）。

圖23

充填時，必须以根尖片中充填嘅垂直位置與根尖一致，也就是恰填为目标。右下區2嘅根尖周炎基本上消失，UDEtMD3的牙周膜稍微肥厚。由於根尖部處於一個敞開的狀態，所以為了密實地充填根管，不得不溢出少量暫封劑。绝大多数情况下，溢出的暫封劑都會逐漸吸收。

因为要將根管準備至與牙周膜嘅交界处并进行根管充填，所以必須細心地操作工具並加倍注意細節。虽然充填時要尽量避免牙膠尖超出根尖孔，但畢竟根尖部處於一個擴張的狀態。所以，為了密實地充填根管，唔少情況下我们不得不让极少数暂封剂溢出根尖孔。

再次強調，這些暫封劑不是故意溢出的。尤其是根尖靠近上顎窦、顎孔、下牙槽神经管时，必須慢慢插入牙膠尖，將暫封劑的溢出量降至最低（圖24）。

将根管锉插入青少年患者嘅根管内部时，无论是否有根尖周炎，多數患者都會有啲感覺。產生感覺嘅原因係咩？根管嘅邊一部份有痛感？这些都是判断根管锉是否能够抵达根尖部嘅判断标准（圖25）。圖26與圖27为著者认为嘅根尖部诊断與垂直方向根尖止点嘅位置。

圖25

根管鈍插入根管內時患者有感覺，之所以會出現呢個情況，可能有下述3牙髓殘留。A）有知覺嘅部位係根管口部或者根尖部（對應嘅處理方法都會有所改變，側穿）；B）EFUoEv（從根尖片上確認牙根嘅長度，通过根管长度测量仪顯示嘅数值进行判断）；C）牙周膜增生(牙周膜喺根管內部做為根管息肉不斷增生)。臨床上，也有些无法准确辨别这些情况嘅病例。

圖26

決定垂直方向預備位置嘅主要原因。必须综合是否有根尖周炎、是否有知覺、有知覺嘅部位等因素，診斷並決定預備位置。換句話講，我们通过这些因素诊断是否有牙根吸收现象。

圖27

60歲，女性。右上區2 1有根尖周炎，睇上去根管锉可以穿通至根尖處。左上區1冇嘞根尖周炎，但係睇上去唔可以穿通。實際上，将根管锉插入左上區1之後發現根尖部份封閉咗。按照上述概念進行咗根管充填。