根管治疗策略是取决于其是否感染

医保当中将“死髓牙”嘅牙体牙髓治疗定义為“感染根管处理”，因此好容易招致误解。呢到需要强调一下，并不是所有嘅死髓牙都是感染根管。在根尖部封闭嘅死髓牙病例中，冇必要将根管銼强行穿通至根尖部，反而话唔穿通嘅方法更加有利於医治。

相反，拔髓嘅根管都有机会被感染，所以喺临床上好难严谨地区分非感染根管同感染根管。但係，必须透过根尖部，实施一定程度嘅诊断（图10）。

图10

根尖部嘅状态有上述4种模式，但啲Chapter1中所讲嘅，仅凭根尖片无法确定牙齿是否有根尖周炎。而且，亦唔可以判断牙根有冇吸收嘅情况，所以无法通过根尖片区分死髓牙嘅3种模式。

而且，约：IJjhlC80%有根尖周炎嘅牙齿都存在牙根吸收现象。跟住，着者将冇嘞根尖周炎嘅牙齿视为非感染根管，将有根尖周炎嘅牙齿视为感染根管，并简单讲解两者治疗方式上嘅分别。

图11

活髓牙中有生理性跟尖孔。跟尖牙周组织嘅牙齿周膜成份由呢度开始增强，存在解剖学上嘅跟尖孔。原则上，青少年嘅齿髓腔相对较阔，跟管钻头可以轻鬆到达根尖部位，但係要严密地堵住根尖孔却比较困难。而老年人则相反。

图11为活髓牙嘅病理组织标本。生活牙嘅齿髓腔有一个最窄嘅区域，呢个区域就係所谓嘅生理性跟尖孔。治疗嗰阵，一定要多加小心，唔可以破坏呢个生理性跟尖孔。麻醉拔齿嘅代表——非感染根管，原则上需按照大学教科书中记录嘅治疗方式，不伤害根尖部嘅牙周组织(唔过备)，喺生理性跟尖孔嗰度形成跟尖止点同埋进行跟管填充（图12）。

图12

拔齿嗰阵，绝对唔可以伤害跟尖部嘅牙齦组织，喺根管最窄嘅地方——生理性跟尖孔嗰度形成跟尖止点同埋进行跟管填充。虽然都有啱用细跟管钻一口气穿过跟管嘅治疗方法，不过呢位作者唔会用呢个方法。

A）生理性跟尖孔；B）解剖学上嘅跟尖孔。

呢位作者会将跟管预备至器材显示嘅数值。各种器材嘅数值分别喺以下嘅表格入面：Root Navi（GC）——测量值0.5；Root ZX（森田）——测量值1.5；Endodontic Meter（小贯医疗器械）——38μA（图13）。

图13

呢个医院用嘅3款跟管长度测量仪。上图为在生理性跟尖孔形成根尖止点时，跟管长度测量仪显示嘅标準数值。Root Navi（GC）嘅标准测量值为0.5。临床上，Root ZX（森田）测量值0.5会越过生理性跟尖孔，所以以测量值1.5為标準。Endodontic Meter（小贯医疗器械）嘅标準係38μA，但由於係第二代根管长度测量仪，所以几乎不会在拔齿嗰阵使用。

教科书上对理想嘅根管充填定义係：根尖片中根管充填材料到达嘅垂直位置，距根尖尚有0.5~1.0mm(图14)。

图14

49岁，女性。下顎左右磨牙缺失，并且有牙周病。制定咗製作长桥修復体修復牙周嘅计划，但唔可以保证下顎4颗根管洞形缺失嘅前牙嘅平行性。因為病人唔想进行正畸治疗，所以作者对每一颗前牙都进行咗拔髓处理同埋根管充填。从牙槽骨缺损最严重嘅位置开始治疗2以达到自然挺出嘅效果，编辑器。

年龄越大牙髓腔就越狭窄：年龄越大牙髓腔就越狭窄。显示机体想要关闭根尖孔，手术者冇法对抗机体嘅自然反应。所以喺為高龄患者治疗嘅时候，所以在为高龄患者治疗嗰阵，XdzBVO。唔少情况下，预备至距根尖孔1.5mm~2.0mm亦唔会搅医治做成阻碍。原则上，根尖部嘅牙骨质会在冇嘞炎症嘅状态下增生。这一点与感染根管处理嘅治疗概念有关，所以唔算小事（图15）。

图15

根尖部冇嘞炎症嘅状态下，原则上根尖部嘅牙骨质会持续增生。根尖部嘅牙骨质会呈层板状添加。高龄者嘅身体会主动封闭根尖孔，所以做根管治疗嘅人绝对唔可以违反人体嘅自然状态，最好嘅方法就係唔派通根尖孔。

2）感染根管

　　

——有根尖周炎嘅牙齿出现牙根吸收现象

　　

　　

2005.8.9

　　

（初诊时）

　　

　　

2015.6.15

　　

（再次初诊时）

　　

　　

2016.6.27

　　

(再次初诊后1年)

　　

小知识根管欠填治疗根尖周炎嘅病例

　　

即使根管欠填,在部分病例中也能达到治愈嘅效果。上文中提到过,透过一定程度的机械预备与根管封药,大幅削减根管内微生物的数量后,即使预备不充分,根尖周炎也有可能好转。此外，如图9所示,免疫细胞向根管内部浸润一定程度,致炎因子嘅位置更偏向牙冠侧嘅情况下,根管欠填也能使炎症好转。

　　

但係，透过这种治疗方式治愈炎症的病例都只是因為当时运气好而已。即使使用显微镜也没人能看到致炎因子的正确位置。另一种情况，就是Chpater1中提到嘅，可能是受邻牙嘅影响而呈现出根尖周炎症状嘅X线透明区域(病例1、2)。

　　

　　

2009.3.10

　　

（初诊时）

　　

2016.3.15

　　

（初诊后7年）

　　

　　

病例1

　　

42岁，女性。右下区7存在根尖周炎。前一位医师已经对近远中嘅2支C型根管进行了圆形预备且水平预备不足。虽然按照C型根管的方式进行了预备，但係根管锉无法垂直抵达根尖。即便如此，根尖周炎仍然消失了。

　　

2006.9.24

　　

（初诊时）

　　

2016.6.29

　　

（初诊后9年9个月）

　　

　　

病例2

　　

70岁，男性。右下区4有与右下区3相连的X线透明区域。为了弥补右下区4水平预备不足的问题而进一步预备根管，但由於垂直方向上根管封闭，所以只能将根管充填至封闭嘅位置。IJjhlC10年后，右下区4 3 的透明区域均消失。

　　

以作者使用的根管长度测量仪為例，Root Navi与Root ZX显示APEX；Endodontic Meter显示40μA，将根管準备至这些数值处最合适（图22）。

（图22）

预备感染根管时，将根管準备至Root Navi与Root ZX显示APEX、Endodontic Meter显示40μA嘅位置。

根管充填时，要以根尖片中根管充填材料抵达嘅垂直位置与根尖一致，也就是恰填为目标（图23）。

图23

充填时，必须以根尖片中充填嘅垂直位置与根尖一致，也就是恰填为目标。右下区2嘅根尖周炎基本上消失，UDEtMD3的牙周膜稍微肥厚。由於根尖部处於一个敞开的状态，所以為了密实地充填根管，不得不溢出少量暂封剂。绝大多数情况下，溢出的暂封剂都会逐渐吸收。

因为要将根管準备至与牙周膜嘅交界处并进行根管充填，所以必须细心地操作工具并加倍注意细节。虽然充填时要尽量避免牙胶尖超出根尖孔，但毕竟根尖部处於一个扩张的状态。所以，為了密实地充填根管，唔少情况下我们不得不让极少数暂封剂溢出根尖孔。

再次强调，这些暂封剂不是故意溢出的。尤其是根尖靠近上顎窦、顎孔、下牙槽神经管时，必须慢慢插入牙胶尖，将暂封剂的溢出量降至最低（图24）。

将根管锉插入青少年患者嘅根管内部时，无论是否有根尖周炎，多数患者都会有啲感觉。產生感觉嘅原因係咩？根管嘅边一部份有痛感？这些都是判断根管锉是否能够抵达根尖部嘅判断标准（图25）。图26与图27为着者认为嘅根尖部诊断与垂直方向根尖止点嘅位置。

图25

根管钝插入根管内时患者有感觉，之所以会出现呢个情况，可能有下述3牙髓残留。A）有知觉嘅部位係根管口部或者根尖部（对应嘅处理方法都会有所改变，侧穿）；B）EFUoEv（从根尖片上确认牙根嘅长度，通过根管长度测量仪显示嘅数值进行判断）；C）牙周膜增生(牙周膜喺根管内部做為根管息肉不断增生)。临床上，也有些无法准确辨别这些情况嘅病例。

图26

决定垂直方向预备位置嘅主要原因。必须综合是否有根尖周炎、是否有知觉、有知觉嘅部位等因素，诊断并决定预备位置。换句话讲，我们通过这些因素诊断是否有牙根吸收现象。

图27

60岁，女性。右上区2 1有根尖周炎，睇上去根管锉可以穿通至根尖处。左上区1冇嘞根尖周炎，但係睇上去唔可以穿通。实际上，将根管锉插入左上区1之后发现根尖部份封闭咗。按照上述概念进行咗根管充填。