种植全口义齿咬合重建的颌位与咬合
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种植全口义齿咬合重建颌位与咬合
咬合重建是指用修复方法对患者所存在的不良的牙列咬合状态进行改造和重新建立的过程，包括颌位的改正，全牙弓牙合面的再造，恢复合适的垂直距离及重建正常的牙合关系等，使之与颞下颌关节及咀嚼肌的功能协调一致，从而消除因牙合异常而引起的口颌系统紊乱，使口颌系统恢复正常的生理功能。
无牙颌患者行种植义齿修复也是全口咬合重建的过程。
对天然牙齿和传统义齿的咬合重建有大量的研究资料，但对义齿种植的报道较少。
一方面，根据传统义齿咬合重建的经验和原则，另一方面，应结合自身特点进行合理的设计，以保护种植体。
1.术前准备咬合重建
完善的术前准备对咬合重建的成功至关重要，包括咬合分析、修复计划和医患沟通。
通过临床和影像学检查，了解患者现有口腔条件对种植修复预后的影响。
应特别注意容易导致修复失败的因素，如系统性疾病、牙周病等，应首先完成相应的治疗。
咬合分析是根据患者的垂直咬合距离和颌位置，以及咀嚼肌和颞下颌关节，确定是否适合咬合重建，确定是单颌还是双颌。
然后评估患者的咬合功能和美学，并为患者制定可选的修复治疗计划。
由于种植全口义齿咬合重建过程复杂、成本高、耗时长，属于不可逆的修复治疗，治疗前应与患者充分沟通，让患者选择并最终确定合适的个性化治疗计划。
如果没有紧急要求和担心重建，则不应进行咬合重建。
2.咬合重建的颌位关系
咬合重建修复通常需要多个临床学科的合作，因为它涉及到整个牙列牙齿形状、咬合关系、颌位、咀嚼肌和颞下颌关节位置的变化。
其中，准确确定和记录无牙颌患者的颌位关系是种植全口义齿修复的关键。
目前，一些学者认为，无牙颌咬合重建应处于中间关系位置（centricrelation，CR）由于位置稳定，重复性高，独立于天然牙列，颞下颌关节韧带处于舒适状态，可作为种植全口义齿修复的参考记录。
2.1确定垂直距离
咬垂直距离（Occlusal Vertical Dimension,OVD）临床上常用鼻底与软组织下巴之间的距离表示，是天然牙列最大牙尖交错时下面1/3的高度。
临床上升OVD不仅可以恢复无牙颌患者过短的面部1/3，提高面部比例，还可以开辟修复间隙，缓解和治疗颞下颌关节紊乱。
对于术前有牙齿的患者，应在咬合重建前进行评估，评估后通常不会改变。
对于佩戴义齿的患者，咬合垂直距离托建立咬合垂直距离。
为了改善面部外观或种植体的应力方向，可以微量调整咬合垂直距离，但应注意：
①新建OVD的起始点须是下颌髁突在正中关系范围内；
②新建OVD患者的神经肌肉必须在适应范围内，并有可接受的息止牙合间隙。
目前临床上通常采用息止牙合间隙法，即OVD=息止颌位垂直距离-息止牙合间隙（2-3mm），辅以面部外观观察、发音、患者主观感受等。
OVD。
由于息止颌容易受到年龄、坐姿、精神状态、关节肌肉紊乱等因素的影响，上述方法主要依靠医生的个人临床经验，具有较强的主观性。
因此，已确定OVD只是一个粗略的值，准确性差。
X线头影测量方法可以将颌关系量化为特定值，避免主观因素的影响。
X线片头影测量方法是在牙齿、颌骨和颅面上描绘一定的线和角并进行分析，以反映牙齿、颌骨和颅面的软硬组织结构。
通过该技术，可以建立不同人群的测量数据库，定量分析指标，找到与咬合垂直距离相关的骨结构，建立回归方程，计算患者的原始OVD或者在咬合重建过程中需要增加的垂直距离。
赵晨等。
X线片头影测量法，74例青少年正常牙合OVD通过分析下巴到眶耳的平面距离和数据处理，推导出相应的直线回归方程，然后计算出无牙颌患者的天然牙齿OVD。
X线片头影测量技术定点恒定，不易受软组织或其他解剖结构变位的影响。
测量数据可靠，测量结果重复性高，为全口义齿修复提供了确定OVD客观准确的方法。
X修复后也可以确定线片头影测量技术OVD评估。
方法是OVD确定前后各拍一张X线片头机测量每个硬软组织标志点的线距和角度，并进行线片头颅侧位片t如果没有显着差异，则测量值相对稳定，即确定OVD合适。
2.2记录水平关系
确定水平颌关系的方法有很多，如：哥特式弓描记法、直接咬合法、舌后舔法、后牙咬合法等。
哥特式弓描记法需要特殊的装置，操作复杂，直接咬合法操作简单，因此最常用。
在临床治疗中，医生通常提前测量垂直距离，然后用直接咬合法引导患者到正确的水平关系位置，然后让患者咬到预先的垂直距离，即同时确定垂直和水平颌关系。
2.3过渡修复体
过渡性修复体是维持和稳定颌位关系的重要组成部分。
其功能：一是相当于调节肌肉张力的功能矫治器，使上颌肌肉收缩的长度适应新的OVD；
第二，可以修复缺失的牙齿，恢复一定的咀嚼功能、发音功能和外观；
第三，作为诊断咬合设计装置，为永久修复设计提供重要信息。
临床医生通过不断调整和修改过渡修复，使患者达到舒适和满意的程度，垂直距离和颌确定为咬合重建所需的垂直距离和颌。
从过渡义齿到永久修复，最重要的是保持垂直距离不变，否则精心设计，患者已经适应和舒适和满意的颌关系就会丧失。
因此，患者定期回访，及时处理咬合过高、疼痛不适、义齿损伤或磨损等相关问题。
当患者适应增加时OVD，肌张力可持续保持在恒定状态，适应颞下颌关节改造后可继续下一步修复治疗。
3.种植全口义齿咬合设计
由于种植体与牙槽骨之间缺乏牙周膜的应力缓冲结构，种植义齿的咬合应力设计应遵循种植体保护性牙合的设计要求，如渐进性骨加载、相互保护性牙合、增加种植体表面积、保护薄弱环节等。
其主要目标是确保种植体的生理承范围内的咬合载荷。
种植义齿的咬合设计有一些共同点：
①减少牙合面积种植所承受的应力，减少牙合面积和牙尖斜度。
研究表明，后牙合脸颊的舌径宽度应降低到天然牙齿的2/3-1/2。
②上下颌牙应建立一致稳定的接触。
咬合接触面应小而平，以减少水平负荷。
③牙齿排列的弓形应与患者颌弓的形状和种植基牙的位置相协调。
3.1种植义齿全覆盖
种植覆盖义齿是由种植体和粘膜混合支撑的形式。
后牙合型设计多种多样，通常采用舌侧集中牙合型。
Zhao研究认为，舌侧集中牙合比其他牙合型具有更多的优势。
然而，一些学者认为，当牙槽骨条件差、种植体支撑小或颌关系异常时，应设计平面牙合或线性牙合。
因此，应根据患者的具体情况设计合适的牙合型，以保护种植体。
牙合型确定后，还需要根据颌牙的情况进行咬合设计。
通常，如果颌是传统的全口义齿，则应建立双侧平衡牙合；
如果上下颌是义齿，建议使用尖牙来保护牙合。
3.2全颌固定种植义齿
种植固定义齿由于将义齿与种植体固定成一个整体，使牙合力不易缓冲，容易造成过载，因此采用此修复方法应谨慎，避免种植体松动等并发症。
Reitz其他研究认为，带前导的舌侧集中牙合是理想的牙合型设计。
它不仅具有解剖牙合型的美观性，而且可以降低侧向力，提高义齿的稳定性，因此被广泛使用。
由于固定义齿没有固定位置问题，因此可以根据下巴的情况进行咬合设计。
如果下巴是活动义齿，设计双侧平衡牙合；
对颌是天然牙或固定义齿，采用相互保护牙合，但有学者建议上下颌种植固定义齿时仍采用双侧平衡牙合。
3.3数字咬合分析系统
种植体所承受的咬合力对于种植义齿的长期稳定性有显着影响。
Hammerle研究表明，种植体对牙合力的敏感性是天然牙齿的1/8，因此咬合力过大容易导致种植失败。
种植全口义齿的咬合关系是临床难点。
长期以来，口腔医生一直依靠咬合纸法、咬合蜡法和硅橡胶法来检查全口义齿的咬合情况，并根据临床经验进行调整。
上述方法主要依靠操作人员的技术水平和主观经验，缺乏准确性，调整后无法确定全口义齿两侧的咬合力是否平衡。
然而，数字咬合分析系统可以弥补上述不足。
通过准确记录咬合接触点的分布和动态咬合过程，量化患者的咬合，为建立全口义齿稳定协调的咬合关系提供重要参考。
目前，这类产品主要包括美国T-scan系统和中国TeeTester系统。
T-scan咬合分析系统于1984年成功开发。
经过20年的发展，该系统已更新到2006年的第三代T-scanIII数字咬合分析系统。
Care等研究表明，在不同的咬合力下，同样大小的印记可以通过咬合纸获得，而在同样的咬合力下，印记的大小可以大不相同。
T-ScanⅢ该系统不仅能准确地找到咬合过程中肉眼不易找到的牙齿干扰点和早期接触点，还能消除常规检查方法不可靠的主观预测，如咬合纸。
T-ScanⅢ该系统的另一个显着特点是计算全口义齿左右牙合力的百分比，指导医生综合判断牙合力的分布，使全口义齿修复后牙合力均匀分布，咬合协调平衡，对保持咬合重建的稳定性具有重要意义。
TeeTester该系统是中国第一个拥有自主知识产权的数字咬合分析系统，可以实时、动态地分析咬合接触特征。
TeeTester系统与T-ScanⅢ该系统分别检测了正常牙合青年学生的咬合特性。
通过对比分析，前牙咬合力仅占总牙合力的百分比，其他指标的测量结果没有差异。
研究表明，两种设备在分析咬合力的动态特性方面基本相同。
4.咬合重建修复后的维护
虽然在种植全口义齿修复的早期阶段建立了良好的咬合关系，但随着长期使用，由骨吸收、创伤、重建等因素引起的植入位置的变化（如磨损、裂纹等）。
，咬合恢复后仍会出现咬合问题。
研究表明，通过正式系统的二次牙齿调整，患者的咬合症状可以显着改善。
因此，定期的咬合调整和系统的牙齿修复是咬合恢复的必要步骤，有利于保持咬合重建的良好长期效果。
5.小结
无牙颌种植义齿的咬合重建主要基于普通义齿的原则，但由于支持形式不同，不应根据普通义齿的经验进行合理的设计，以保护种植体。
X线片头影测量技术和数字咬合分析系统的广泛应用将提高种植全口义齿咬合重建的准确性。
目前，在种植义齿的应用中提出了基于循证医学的牙合学概念，应进一步建立和完善无牙颌种植义齿咬合重建标准、系统治疗原则和技术要点。